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18项医疗安全核心制度

发布时间:2018-09-17

一、首诊负责制度

首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责,防止因推诿病人而贻误救治时机,保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制,制定医院的相关规定,望各科室、部门遵照本制度严格执行。

凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者,首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。

属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者,首诊医师应进行认真负责的诊疗,并根据病情需要请专科会诊。

必须转科治疗的患者,须经转入科室会诊同意。转科前,由首诊医师开写转科医嘱,并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室,向值班人员交待有关情况。

凡急、危、重患者,首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

因技术力量、设备条件限制本院不能诊治,需要转院的患者,首诊医师必须报告科室负责人、征得同意后方可执行,并提前与相关医院联系;如估计患者途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后再行转院,若患者家属要求转院,要做好相关的医疗文书记载。转院途中,需有我院医务人员全程护送。

二、三级医师查房制度

为了确保三级医师负责制的认真执行,各级临床医师有效履行自己的职责,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,提高各级医师的医疗水平,培养良好的医疗行为和医疗习惯,制定三级医师查房制度。

一、查房频次及时限

1、科主任、副主任医师查房    每周至少1次,应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间,对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者,副主任医师以上人员应即时查房,并有查房记录。

2、主治医师查房   对一般病情患者的查房每日至少1次,由住院医师及有关人员参加,住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房,但至少不少于每日2次。

3、住院医师   对所管患者要全面负责,对一般患者每日至少查房2次,危重患者随时观察病情变化并及时检查处理,执行上级医师指示,书写整理病历,及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查、化验结果,出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。

二、查房基本规范

1、查房前,在交班会上应明确查房的患者及患者数,以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制,避免顾此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作,如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别,做到自上而下逐级严格要求。

4、查房时应衣着整洁、佩戴工号卡,站立时应有站姿,不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳,更不允许说不适宜的语言,以免造成不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧;主治医师站立于科主任医师右侧;住院医师站立于患者左侧,与科主任医师相对;护士长站立于床尾;其余相关人员站于周围,但应与主要查房人员保持一定距离,以确保充分的检查空间。

6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作,并必须征得患者本人同意方可进行。

三、查房内容要求

科主任、副主任医师查房   应及时解决疑难病例的诊断和治疗,并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作,包括对各级医师的指导,重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

主治医师查房   要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查,听取医生、护士的反映、倾听患者陈述,对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查,及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。

住院医师查房  要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者,同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况,修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历,帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见,认真执行上级医师的指示,并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容,要求对危重患者随时检查并记录。

三、 会诊制度

对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者,应及时申请会诊。

一、科间会诊

由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。一般会诊,应邀医师应在24小时内完成,并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。院内急会诊,会诊医师接通知后必须立即前往,并在10分钟内到位。

二、科内会诊

由经治医师或主治医师提出,科主任同意并召集科内有关医务人员参加。

三、院内多科会诊

由科主任提出,经医务科同意,确定会诊时间,通知有关科室人员(科主任或有副高职称人员)参加。医务科应在向业务副院长汇报后,参加并主持会诊。

四、院外会诊

需要申请院外会诊的病人,由经治科室主任提出,并填写院外会诊邀请函,报医务科同意,并与有关医疗机构联系,确定会诊时间。对于轻症病员,如有必要,可携带病历陪同病员到院外会诊;也可将病历资料寄发有关单位,进行书面会诊。院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。

上述各项会诊,均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作,详尽报告病史及诊治经过,并全程陪同,做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查,在此基础上,明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。

四、分级护理制度

应根据病情、医嘱执行护理级别,并在病人一览表上作相应标记。

一、特级护理

(一)适用对象:

1、病情危重随时需要进行抢救的病人;

2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人;

3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。

(二)护理要求:

1、设专人昼夜守护,严密观察病情及生命体征变化。

2、急救器材、药品齐备完好,随时准备抢救。

3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规,保证监护仪使用中的有效性;实施护理操作安全性;呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

4、制定护理计划,认真细致做好各项基础护理和专科护理,严防并发症,确保病人安全。

5、准确记录出入量,危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

二、一级护理

(一)适用对象:

1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人;

2、生活部分自理,但病情随时可能发生变化的病人。

(二)护理要求:

1、随时观察病情变化,根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、严格执行各项诊疗及护理常规,确保病人安全。

3、制定护理计划,认真细致做好晨、晚间护理、基础护理,预防并发症,满足病人身心需要。

4、按需准备急救器材、药品及物品,应急措施到位。

5、根据病情做好护理记录。

三、二级护理

(一)适用对象:

1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人;

2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

(二)护理要求:

1、注意观察病情变化,按常规为病人测量生命体征

2、按护理常规护理,采取相应的护理措施,指导病人提高自护能力和康复训练。

3、生活上给予必要协助,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。

4、根据病情做好一般护理记录。

四、三级护理

(一)适用对象:

各疾病康复期、生活能自理等的病人。

(二)护理要求:

1、按时巡视,按常规为病人测量生命体征。

2、按护理常规护理,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。

3、督促、指导病人进行自我护理,做好健康教育和康复指导。

4、做好一般护理记录。

五、医师交接班制度

各科在非办公时间及节假日,须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。

一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班,并在交接班登记本上据实记录。

二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本,并做好交班准备。

三、交接班登记本必须逐日填写,保持连续性,实行“零”交接班制。

四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化,并做出相应的处理。

五、接班医师遇有疑难问题时,应请示上级医师。

六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时,应在上级医师的主持下作好交接班工作,并按规定书写交接班记录。

七、接班医师必须坚守岗位,不得擅离职守。

六、疑难危重病例讨论制度

一、对疑难患者

1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者,应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查,进行病例讨论。

2、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科讨论,以最终确诊,并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加,病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料,必要时检索文献。

3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告医务科,以组织全院相关科室联合会诊,或请院外专家会诊。

4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,避免延误病情。

二、对危重患者

各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论、确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程。

在每日下午下班前,主管医师应向科主任汇报病情,及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案,并在病历中做好记录。

对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

七、 急危重病人抢救制度

一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴、紧密配合开展抢救。

二、抢救器材及药品要力求齐全完备,定人管理,定位放置,定量储存,用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法,做到常备不懈,做好交接班。

三、参加抢救的医护人员,必须坚守岗位,应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩(包括电除颤)、配血、止血等,并及时向上级医师汇报,以便进一步采取有效的诊疗手段。

四、严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科(节假日向总值班)汇报,必要时组织科、院有关人员会诊救治。

五、严格执行交接班制度和查对制度,24小时有专人负责,对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下,医师不得下口头医嘱,如确因情况紧急需下达口头医嘱时,护理人员执行时,应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,事后6小时内医师据实补记医嘱,防止发生差错事故。

六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充,物归原处,以备再用。

及时向患者家属或代理人讲明病情,充分履行告知义务,以取得家属或代理人的理解配合。

七、抢救结束,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录,总结经验,吸取教训。

八、术前讨论制度

术前讨论由科主任或副主任医师主持,对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。

术前讨论前填写“术前小结及审批表”,由术者签字。

术前讨论时,主管医师应准备好必要的检查资料,有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案,必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。

各级医师可充分发言,提出自己的意见和见解。

科主任最后指导制定、完善治疗方案。

各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录在记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围,必须请示上级医师,并告知患者及家属,签字同意后方可进行。

术前谈话应有术者或本院高年资医师参加,医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属,及时解答患者的咨询,并由患者及家属签署相关的知情同意书。

 九、 死亡病例讨论制度

  一、患者入院24小时后死亡,必须有死亡病例讨论,特殊情况下,入院不足24小时死亡者,也应讨论。

二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内(特殊情况立即讨论)在科内进行,由各病区主任或副主任医师主持,全体医护人员参加。

三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。

四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过,各级医师发言要重点突出,应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

五、应将讨论结果做好记录,结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

六、死亡病例讨论,各级医师的发言内容应分别记入病历中的《死亡病例讨论记录》、科室的《死亡讨论记录本》。病历中的死亡讨论记录由经治医师书写,简明扼要地记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见,主持人审阅并签名。

十、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是:摆药时查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。十对是:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

5、输血前,需经2人查对,无误后方可输入,输血时须注意观察,保证安全。

二、手术室

1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前,必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交待用法及注意事项。

四、输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。

2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时,查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3、检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。

4、检验后,查对目的、结果。

5、发报告时,查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时,查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时,查对科别、病房。

七、放射科

1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时,查对科别、病房。

八、理疗科及中医针灸科

1、进行各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时,查对名称、消毒日期。

3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时,查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。

各科查对要求

附件:

1、医疗活动是非常严肃和严谨的行为。自医师开具处方得到患者应用药物,存在诸多环节。在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。

药师“四查十对”:

根据卫生部2007年开始执行的《处方管理办法》规定,药师调剂处方时必须做到“四查十对”:

查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。

护士 “四查八对”:

主要是针对病人服药,注射,输液的查对制度,减少操作差错。

四查:查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。

八对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。

输血“三查八对”:

主要指为患者输血时需掌握的步骤。

三查:即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好;

八对:床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。

十一、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者,特殊情况下可由第一助手代替。

本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照执行。

手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写表格。

实施手术安全核查的内容及流程。

(一)麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容,由核查三方共同核查确认。没有进行手术部位标识的,不予麻醉。

(二)手术开始前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式,共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

(四)三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

七、术中用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责,认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度,并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

十二、 手术分级管理制度

为了确保手术的安全和质量,加强我院各级医师的手术分级管理,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》,参照《医院管理评价指南(试行)》的要求,制定本制度。

手术分级

手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:

四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上者,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

 2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。

(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师:可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

(九)任何级别医师所作的外科手术类别,均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

常规手术

1、四级手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。

2、三级手术:科主任审批,由副主任医师以上医师签发手术通知单。

3、二级手术:科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、一级手术:主管的主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单。

(二)高度风险手术

 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术(含70岁以上高龄患者的手术)。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科负责人审批或提交业务副院长审批,获准后,手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。

急诊手术

拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下,而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。

新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”,签署同意意见后报医务科备案,并由医务科负责人审批或提交业务副院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字(2004)143号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。

(五)其他特殊手术

1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。

2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。

3、70岁以上的高龄病人的手术。

器官摘除手术。

可能导致毁容或致残的。

已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。

在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。

外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行)。

外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术,必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。

(八)外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

六、行政管理

1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。

2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中,如必须施行超手术权限的手术时,在不影响病人安全的前提下,应请示上级医师,如有必要应报科主任及医务科,术毕一周内补办相关手续。

3、对违反本规范超权限手术的责任人,一经查实,将追究责任人的责任;对由此而造成医疗事故的,依法追究相应的责任。

明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人权益的有力措施,各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。

附:手术分级标准(暂行)

 一、外科系统

四级手术:

1、普通外科

(1)全胃切除术、胃癌扩大根治术;(2)左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除;(3)胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术;(4)胆道再次手术;(5)腹主动脉瘤切除、移植术;(6)带血管胎儿胰腺移植术;(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术;(8)扩大全胰腺切除术;(9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术;(10)右心耳下腔静脉旁路移植术;(11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除;(12)新开展的各种手术;(13)诊断不明确的探查术。

2、心胸外科

(1)“法四'”、"法三"矫治术:(2)伴肺动脉高压的房室缺修补术;(3)主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术;(4)心脏多瓣膜置换及成形术;(5)冠状动脉架桥术;(6)复杂的心内畸形矫治术及短路术;(7)主动脉瘤切除术;(8)纵膈瘤切除术;(9)新开展的各种手术;(10)诊断不明确的探查术。

神经外科

(1)经幕上、下入路各种肿瘤切除术;(2)经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术;(3)经幕上、下入路畸形血管切除术;(4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术;(5)新开展的各种手术。

 4、泌尿外科

(1)肾血管手术;(2)肾移植术;(3)经皮肾镜取石;(4)肾上腺手术;(5)新开展的各种手术;(6)诊断不明确的探查术。

5、骨伤科

(1)全关节人工关节置换术;(2)血管蒂指(趾)再造术;(3)断肢(指、趾)再植术。

三级手术:

普通外科

(1)甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术;(2)胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术;(3)肝脾损伤的处理;(4)直肠切除术、回盲部切除术;(5)结肠造口术、各段结肠癌根治术;(6)甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术;(7)乳癌根治术;(8)门静脉高压的各类分流术及断流术;(9)各段肠癌根治术;(10)腹部损伤剖腹探查术。

2、心胸外科

(1)心包部分切除术;(2)房缺室缺修补术;

(3)心脏单瓣置换术、扩张分离术及成形术;(4)动脉导管未闭手术;(5)心脏大血管造影诊断;(6)全肺及肺叶切除术;(7)胸膜切除术;(8)除甲类以外的纵膈手术;(9)气管支气管成形术;(10)人工心脏起搏器置入术;(11)人造血管移植术;(12)颈及胸上段食管癌切除术;(13)颈部血管瘤切除术;(14)结肠代食管术;(15)除甲类以外的胸腔探查术。

3、神经外科

(1)除甲类以外各种颅内手术;(2)椎管内外各种手术;(3)各种神经吻合术;(4)开放性颅脑损伤清除术;(5)各类颅骨手术;(6)各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术;(7)经股动脉插管全脑血管造影术;(8)经颅动脉穿刺脑血管造影术。

4、泌尿外科

(1)除甲类以外的肾脏手术;(2)输尿管手术;(3)膀胱手术;(4)泌尿系(尿道以上)造口、修补、成形手术;(5)前列腺摘除术;(6)阴囊、阴茎手术。

5、骨伤科

(1)脊柱侧弯矫形术;(2)严重创伤全身合并综合征的处理;(3)关节融合术;(4)先天性髋脱位术;(5)截肢(指、趾)术、半月板切除术;(6)骨肿瘤切除术;(7)骨疣切除术;(8)三翼钉固定拔钉术;(9)四肢骨内固定及植骨、钢板取出术;(10)各类关节手术;(11)开放性骨折扩创复位术;(12)皮管成形术休整。

二级手术:

普通外科

(1)肝脓肿切开引流术;(2)肠切除术;(3)腹部损伤剖腹探查术;(4)肠胃穿孔修补术;(5)肠胃造口术、吻合术;(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术;(7)胆囊单纯造口术;(8)乳腺单纯切除术。

2、心胸外科

(1)胸壁软组织良性瘤切除术;(2)胸腔闭式引流术;(3)脓胸开放引流术;(4)胸壁结合病灶清除术。

3、神经外科

(1)各种复杂头皮外伤清创缝合术;(2)各种头皮肿瘤切除术;(3)各种外生骨疣切除术;(4)经动脉穿刺化疗术。

4、泌尿外科

(1)单纯尿道手术;(2)除乙类手术外的前列腺其他手术。

5、骨科手术

(1)肌腱移位术、跟腱延长术;(2)手部腱鞘囊肿切除术;(3)拇指外翻矫形术;(4)闭合性骨折复位固定术;(5)低毒性骨脓肿病灶清除术;(6)骨牵引术。

一级手术:

1、普通外科

(1)一次阑尾手术;(2)一次疝修补术;(3)体表肿瘤、异物摘除术;(4)痔核、痔瘘手术;(5)体表脓肿切开引流术。

2、心胸外科

(1)纵膈气肿切开减压术;(2)胸壁伤口清创缝合术。

3、神经外科

各种轻度头皮外伤缝合术。

4、泌尿外科

(1)单纯包皮环切及外伤缝合;(2)单纯前列腺手术。

5、骨伤科

(1)小关节脱位手法复位;(2)小关节腔切开引流术。

  二、妇产科系统

  四级手术:

(1)子宫癌根治术;(2)卵巢癌根治术;(3)复杂尿漏修补术;(4)外阴癌根治术;(5)各种疑难阴式手术;(6)各种人工阴道成形术;(7)各种难产的复杂手术;(8)新开展的各种手术;(9)诊断不明的探查术。

 三级手术:

(1)除甲类以外的子宫、宫颈手术;(2)除甲类以外附件的移位、整形、切除术;(3)外阴广泛切除术;(4)简单阴道、尿道修补术,单纯性外阴切除术;(5)碎胎术、穿颅术;(6)腹膜外剖宫产术;(7)阔韧带手术;(8)III度会阴裂伤缝合术;

 二级手术:

(1)除甲类以外的附件手术;(2)除甲类以外的外阴手术;(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术;(4)宫外孕手术;(5)II度会阴裂伤缝合术。

 一级手术:

(1)宫颈活检;(2)上环、取环、人工流产术;(3)胎头吸引术;(4)人工取胎盘;(5)臀牵引术;(6)巴氏腺囊肿切开术;(7)处女膜切开术;(8)II度以下会阴裂伤缝合术;(9)会阴侧切术;(10)各种电凝术。

三、眼科手术

四级手术:

光学角膜移植术;(2)眼眶深部异物取出术;(3)玻璃体切割术;(4)人工晶体植入术;(5)眶内肿瘤摘除术;(6)眶内容剜除术;(7)复杂网膜脱离术;(8)新开展的各种手术。

三级手术:

(1)眼睑再造术;(2)白内障囊外摘除术;(3)放射状板层角膜切开术;(4)眼肌手术;(5)青光眼、白内障手术;(6)眼眶成形术;(7)眼睑成形术;(8)玻璃体手术;(9)除甲类以外的晶体手术;(10)除甲类以外的框内手术;(11)除甲类以外的网膜手术;(12)除甲类以外的眼球手术;(13)泪囊、鼻腔吻合术。

二级手术:

除乙类以外的眼睑手术;(2)除乙类以外的结膜、角膜手术;(3)简单眼外伤(缝合及异物取出)。

四、耳鼻咽喉科系统

 四级手术:

(1)喉癌根治术;(2)半喉切除术及发音重建术;(3)喉成形术;(4)鼻成形术;(5)内耳手术;(6)乳突根治术;(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术;(8)鼻咽癌手术。

 三级手术:

(1)上颌骨切除术;(2)气管、食管异物取出;(3)除甲类以外喉部手术;(4)鼓膜修补术;(5)面神经减压术;(6)外耳道狭窄闭锁整复术;(7)耳廓成形术;(8)蝶窦、筛窦手术;(9)鼻中隔手术;(10)除甲类以外乳突手术;(11)上颌窦根治术。

二级手术:

(1)扁桃体摘除(挤切)术;(2)腺样体刮除术;(3)中下鼻甲部分切除术;(4)鼻甲封闭与电凝。

 一级手术:

(1)咽鼓管通气术;(2)上颌窦穿刺术;(3)鼓膜穿刺与切开术;(4)扁桃体脓肿的处理。

五、口腔颌面外科系统

 四级手术:

(1)颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术;(2)唇裂修复术及正中裂修复术;(3)巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术;(4)面神经手术;(5)涎腺瘘修补导管吻合术;(6)颞颌关节成形术;(7)颏胸瘢痕松解术;(8)腭肿物扩大切除术;(9)颏成形术;(10)颈淋巴结清除术;(11)上下颌前窦矫正术;(12)三叉神经周围撕脱术。

三级手术:

(1)腮裂囊肿切除术;(2)上下颌骨各种手术;(3)腭裂修复术;(4)颌下腺摘除术;(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术;(6)颌面部肿物切除术;(7)鼻唇畸形矫治术;(8)甲状舌骨囊肿切除术;(9)除甲类以外的颌面部整形手术;(10)颧弓骨折复位术;(11)疑难的阻生齿拔除术;(12)牙齿再植术、移植术。

二级手术:

(1)口腔软组织肿物切除术;(2)舌下腺摘除术;(3)颌下腺囊肿摘除术;(4)颏下、颌下囊肿摘除术;(5)舌系带手术;(6)面部小瘢痕整复术;(7)面部黑痣手术;(8)上颌窦瘘管孔修补术;(9)腭裂修补术;(10)口腔颌面部炎症;(11)牙槽外科手术。

一级手术:

(1)牙外伤结扎颌间固定术;(2)舌部外伤缝合术;(3)牙槽突整形术;(4)口外脓肿切开术;(5)颌面部一般性软组织外伤处理;(6)上下颌骨简单骨折的固定;(7)牙齿拔除术;(8)残根断根拔除术。

十三、新技术、新项目准入管理制度

医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果),在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。

第一章  医疗新技术准入及管理

一、医疗新技术准入及临床应用管理组织《医疗质量与安全管理委员会》全面负责新技术的准入及临床应用管理工作;科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作;医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。

二、新技术准入管理

(一)医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为:

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:涉及重大伦理问题;高风险;安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;需要使用稀缺资源;卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

(二)新技术准入必备条件

1.拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度;

2.有卫生行政部门批准的相应诊疗科目;

3.拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员;

4.有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件,并具有相应的资质证明;

5.医院《伦理委员会》审查通过;

6.新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录;

7.有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施;

8.符合卫生行政部门规定的其他条件。

(三)新技术准入审批流程

凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,首先需由所在科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上,经科室集中讨论和科主任同意后,填写《开展新技术新项目申请表》(以下简称“申请表”)交医务科组织审核和集体评估。

1.拟开展新技术属一类技术的,科室填写“审批表”向医务科申请,由医务科组织审核和集体评估,经分管院长批准后开展。

2.拟开展新技术属二类技术的,由医务科委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估,形成可行性研究报告;提交医务科后15个工作日内由医务科组织《医疗质量与安全管理委员会》及《伦理委员会》专家评审;评审通过后由医务科向省卫生厅申报,由卫生厅或省医学会组织审核。审批通过后开展。

3.拟开展新技术属三类技术,按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。

(四)所需提交材料

开展二类、三类医疗技术时,应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括:

1.医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况;

2.开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案;

3.该项医疗技术的基本概况,包括国内外应用情况、适应症、禁忌症、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法,与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等;

4.开展该项医疗技术具备的条件,包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历,医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案;

5.医学伦理审查报告;

6.其他需要说明的问题。

三、新技术临床应用管理

(一)新技术分级评估

1.新技术审批通过后,由《医疗质量与安全管理委员会》组织并邀请部分院外专家(至少包括同级别医院相关专业专家3名)对新技术进行分级评估。

2.根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。

(1)特级新技术是指国际领先、国内首例,在国际医学领域产生重大影响的技术;

(2)国家级新技术是指国内领先,在国内医学领域产生重大影响的技术;

(3)省级新技术是指省内领先,在省内医学领域产生重大影响的技术;

(4)院级新技术是指在我院首次开展的技术。

3.凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。

(二)新技术临床试用期质量管理

1.新技术临床试用期间(为期3年),实行《医疗质量与安全管理委员会》、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。

2.《医疗质量与安全管理委员会》全面负责新技术的临床应用管理,由医务科负责具体工作,组织专家进行跟踪评估,并建立技术档案;科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务科联系,确保医疗新技术顺利开展;新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,并及时记录,及时发现开展过程的安全隐患或技术风险,及时总结评估和提高。

3.医院对新技术实行档案管理,新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。

4.新技术必须按计划实施,凡中止或撤销新技术需由《医疗质量与安全管理委员会》批准并报医务科备案。对不能按期完成的新技术,负责人必须向《医疗质量与安全管理委员会》提供详细的书面材料说明原因,《医疗质量与安全管理委员会》有权力根据具体情况,对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

5.中期评估

新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括:

(1)新技术开展总体进展情况,包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等;

(2)新技术开展过程中的管理情况,包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况,是否存在违规行为及采取的措施等;

(3)提出下一阶段工作重点及应注意的问题。

6.结题总结

新技术试用期结束后1个月内由医务科组织《医疗质量与安全管理委员会》针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估,但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务科存档。

7.开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用,经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

(三)暂停新技术临床试用的情况

新技术临床试用期间,发生下列情形之一的,应当立即暂停新技术临床试用,由医务科组织专家进行调查,调查情况报《医疗质量与安全管理委员会》讨论,以决定是否恢复临床试用。

1.发生重大医疗意外事件的;

2.可能引起严重不良后果的;

3.技术支撑条件发生变化或者消失的。

(四)新技术临床试用期间鼓励政策

1.新技术临床试用期间,对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术,按照一定比例给予资金扶持和奖励。

2.新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结,填写新技术评选申请表,上报医务科参加医院年度评比。医务科每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术,组织医疗质量管理委员会、医院专家委员会采用高效、公正的程序进行评审,对其中非常有价值的项目授予奖励,与职称晋升挂钩,并向上级部门推介。 

(五)新技术临床试用期结束经医疗质量管理委员会、医院专家委员会评估通过后,按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求,在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。 

违反本办法规定,未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目,按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。

十四、临床“危急值”报告制度和流程

一、危急值的概念

 “危急值”是指某项或某类检验、检查特别的异常结果,这种检验或检查结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态或需要当即处理的紧要时机,临床医生需要及时得到该项检验或检查信息,迅速给予患者有效的干预、治疗或作出决断,否则就有可能出现患者生命终结、病情恶化、留下残疾等严重后果。

二、危急值报告制度。

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时,检验(查)者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常,操作是否正确;核查检验标本是否有错,检验项目质控、指标、试剂是否正常,仪器传输是否有误。在确认检验(查)过程各环节无异常的情况下,需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果,并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后或当面通知后,应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录,同时及时通知主管医生或当班医生。

3、主管医生或当班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符,应进一步对病人进行检查,并且关注标本留取情况。必要时,应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符,应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施,同时及时报告上级医师或科主任。

4、主管医生或当班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

5、“危急值”报告制度的落实情况,纳入医院医疗质量考核。临床科室要作好“危急值”的登记、处理、复核和沟通谈话等工作,医技科室要作好“危急值”的通知、登记、复核等工作。对于因为“危急值”报告制度执行不力而引发的医疗纠纷,依照责任性医疗纠纷对当事人进行处理。

6、对于尚未纳入临床“危急值”管理的各项检验和检查指标,各医技科室人员认为有必要及时通知相关科室的,实际通知后,应作好记录。

7、各临床、医技科室在实际诊疗工作,如发现所拟定“危急值”项目需要增减,或 “危急值”标准需要修正,以及执行过程中发现制度的缺陷,请及时与医务科联系,以便逐步规范和完善。

三、检验科危急值报告管理特殊流程:

检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:

1、重复检测标本,有必要时须重新采样。

2、对于首次出现危急值的病人,操作者应及时与临床联系并告知检验结果,及检验人员姓名,并询问接受报告人员的姓名。

3、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

4、检验科应保留标本备查。

附:目前本院所拟临床危急值项目和范围

(一)、检验科检查“危急值”报告范围          

检验项目

单位

低值

高值

备注

白细胞计数

109/L

2.0

20

静脉血、末梢血

红细胞计数

1012/L

3.7

5.1

静脉血、末梢血

血红蛋白含量

g/L

内科<50

外科<70

220

静脉血、末梢血(成人)

80

 

静脉血、末梢血(新生儿)

血小板计数

109/L

50

600

静脉血、末梢血

APTT

S

 

70

血浆

PT

S

 

30

血浆

PTINR

 

 

3.0

血浆

纤维蛋白原定量

g/L

1

8

血浆

动脉血PaO2

mmHg

50

 

动脉血

二氧化碳分压

mmHg

20

60

动脉血

碳酸氢根

mmHg

15

40

动脉血

PH

 

7.2

7.55

动脉血

mmol/L

2.8

6.0

血清

mmol/L

120

160

血清

mmol/L

80

125

血清

离子钙

mmol/L

0.76

1.68

血清

总钙

mmol/L

1.6

3.5

血清

葡萄糖

mmol/L;

2.8

22.2

血清(成人)

2.2

16.6

血清(新生儿)

CK-MB

U/L

 

50

血清

CK

U/L

 

800

血清

LDH

U/L

 

1000

血清

TNI

ug/L

 

0.5

血清

血淀粉酶

U/l

 

500

血清

肌酐

μmol/L

 

400

血清

尿素

mmol/L

 

22

血清

心梗标志物

阳性

细菌培养及药敏

培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌。

大便培养

大便沙门氏菌属、志贺氏菌属、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。

无菌部位标本细菌培养

血液、尿液、骨髓、脑脊液、胸腹水、关节穿刺液培养阳性;痰结核杆菌涂片、脑脊液涂片阳性。

(二)心电图检查“危急值”报告范围

心脏停搏;急性心肌梗死;致命性心律失常

包括心室扑动、颤动;室性心动过速;

多源性、R-onT室性早搏;二联律:三联律;

预激综合征伴快速心室率、心房颤动;

二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上AVB;大于3秒的心室停顿。

心室率大于180次/分的心动过速;

心室率小于45次/分的心动过缓;

大于2秒的心室停搏。

(三)影像检查“危急值”报告范围

普放

气胸,肺压缩50%以上,尤其是张力性气胸

气管异物

心包填塞、纵膈摆动

严重肠梗阻

椎体粉碎性骨折

多发肋骨骨折合并血气胸

CT、MRI

肺栓塞、肺梗死;气管、支气管异物

急性出血坏死性胰腺炎

胃肝脾肾肠等腹腔脏器破裂或出血

严重肠梗阻;急性胆道梗阻

诊断急性大面积脑梗死(范围一个脑叶或脑干)

脑疝(中线结构移位超过1厘米)

颅内出血;颌面部或颅底骨折;复查出血或梗塞加重

严重复合伤;眼眶内异物;眼眶及内容物破裂骨折

多发肋骨骨折合并血气胸;多发性骨盆骨折

急性主动脉夹层动脉瘤

(四)超声检查“危急值”报告范围

急性外伤表明肝脾肾等脏器破裂

疑为宫外孕或黄体破裂伴腹腔出血

胎儿宫内窘迫,胎心率大于160次/分或小于120次/分

大量心包积液伴心包填塞

胎盘早剥;前置胎盘大出血

急性出血坏死性胰腺炎

主动脉夹层动脉瘤

眼眶内异物;眼眶内出血

(五)病理科“危急值”报告范围

快速检查为恶性肿瘤,需切除器官者

快速检查与临床诊断不符

快速检查与石蜡结果不符

标本病变与临床描述不符

(六)内镜室“危急值”报告范围

消化道活动性大出血

消化道穿孔

十五、病历书写规范与管理制度

病历书写基本规范(2010版)

基本要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条   病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

门(急)诊病历书写内容及要求

门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 

2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

 5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

 1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条  再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

第二十条  患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

第二十一条  患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

第二十二条  病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所选的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容:

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

病历特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称,操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟手术方式、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回记录对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后及时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或副主任医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条   手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条   麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条   输血治疗知情同意书是指输血前。经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条    特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条  病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病例中保存。

第二十八条  医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单,

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标准“取消”字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条  辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条  体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

打印病历及要求

第三十一条  打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等),打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。

第三十二条  医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式,打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条  打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

其他

第三十四条  住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医

发【2001】286号)的规定书写。

第三十五条   特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生

部令第35号)有关规定执行。

第三十六条   中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条   电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条   本规范自2010年3月1日起施行。

病历书写制度

一 、一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写,门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写,字迹清楚端正,内容准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

二 、病历书写医师签全名。

三 、病历一律用中文和医学术语书写,疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。

四 、病历中术前谈话、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。

五、病历具有法律效力,书写中如出现错字时,应当用双线划在错字上,不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚可辨,以示负责。

六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。

七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程,应记录患者在诊治过程中病情发展或变化(主要诊断和体征)的分析、判断、处理措施及治疗效果,同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

九、危重病人随时记录,一般病人每日或隔日记录一次,病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次,凡下病危通知的病人每日均应记录

十、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周完成;②以后每个月写1次阶段小结。

十一、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。

十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成,内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间(具体到分钟)。

十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成,应由科主任或副主任医师主持下进行,死亡讨论综合意见记入病历中。

十四、凡做尸检者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病历。

病历回收制度

一 、 所有病历执行72小时归档制,即患者出院后72小时内(工作日时间)住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延,但应在正常上班第1日归档。

二 、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者,亦应先将病历归档,并在病历中作好明显标记,待结果回报后前往病案室将病历补充完整。

三 、 死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出,借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

四、病案室工作人员每日上午8:30至各病区进行病历回收工作。

五、各病区在固定地点设立病历回收站,患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站,并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》,双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历,不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。

六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成,但病程部分应在归档前完成签字,不能完成者按未及时归档病历处理。

七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记,按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

病历借阅制度

一 、病历属于医院的特殊档案资料,实行封闭式管理模式。

二 、患者无权借阅及携带本人病历。

三 、其他医疗机构无权借阅医院病历。

四 、所有借出病历1周内必须归还,如需再次使用,应办理续借手续。其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》,所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口,原则为只能借阅归档后的病历,对于未归档的病历一律不得借出。

1、 医院经治医师调阅再次入院患者病历时,借阅者必须为经治医师,如为非经治医师或实习(进修)医师,则须持有经治医师签字的借条,执行双方签字制后方可借阅。

2 、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时,借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师,如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。

3 、特殊情况需借阅病历的,需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。

七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室,包括以下情况:

1 、病历的返回完善。

2 、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。

3 、药学部查阅相关资料。

4 、医保办、物价办质控检查。

5 、所有病历复印工作。

6 、研究生课题研究需持有导师(医院正式职工)签字的查阅申请,仅允许在病案室内查阅,且查阅人必须为参加课题者,每次查阅不得超过20份。

7 、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时,仅允许在病案室内进行,且只能查阅本人经治患者的病历。

8 、除此之外未说明的其他情况。

八  、对借阅的病历应妥善保管,严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制,如出现此类情况,经核实后将依法追究当事人责任,并予以相应处罚。

十六、抗菌药物分级管理制度

一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

(一)非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。

(二)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较,在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性,不宜作为非限制级药物使用。

(三)特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应,不宜随意使用的抗菌药物;需要严格控制使用并避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;新上市不足5 年的抗菌药物,疗效或安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的抗菌药物;价格昂贵的抗菌药物。

二、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理工作领导小组指定人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床医师担任。紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,处方量应当限于1 天用量。

三、坚持合理应用抗菌药物的原则: 

1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗菌药物。 

2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

3、制订个体化的给药方案,注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径等。 

4、密切观察病人有无正常菌群失调,及时调整抗菌药物的应用。 

5、注重药物经济学,降低病人抗菌药物的费用支出。

四、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识,坚持遵循“三先三后”的原则,既先用“一线”抗菌药物,后用“二、三线”抗菌药物;先选常用、普通的抗菌药物,后选取不常用、昂贵的抗菌药物;先考虑口服给药,后考虑注射给药,结合病情,合理用药。住院病人使用抗菌药物,必须在病历中详细分析记录。 

五、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,并及时记录及报告医生。  

六、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每月统计抗感染药物消耗量,计算抗感染药物使用率,每月公布抗菌药物的前十位。每季度对抗生素应用汇总统计分析,指导合理应用抗生素。同时,所有数据上报医务科及分管领导及存档。 

七、医务科、药剂科要定期组织业务学习,以提高医生合理使用抗菌药物的水平。

十七、临床用血审核制度

第一条 为加强我院临床用血管理,推进临床科学合理用血,保护血液资源,保障临床用血安全和医疗质量,根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》,制定本制度。
第二条 医院加强临床用血管理,将其作为医疗质量管理的重要内容,完善组织建设,建立健全岗位责任制,制定并落实相关规章制度和技术操作规程。

第三条 医院成立临床用血管理委员会,负责本院临床合理用血管理工作。主任委员由院长担任,成员由医务科、护理部、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、手术室等部门负责人组成。医务科、输血科等部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
第四条 临床用血管理委员会的职责:
(一)认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准,制订本院临床用血管理的规章制度并监督实施;
(二)评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程;
(三)定期监测、分析和评估临床用血情况,开展临床用血质量评价工作,提高临床合理用血水平;
(四)分析临床用血不良事件,提出处理和持续改进措施;
(五)指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术;
(六)承担医院交办的有关临床用血的其他临时任务。
第五条 医院设立输血科,其主要职责是:
(一)建立临床用血质量管理体系,推动临床合理用血;
(二)负责制订临床用血储备计划,根据血站供血的预警信息和血液库存情况协调临床用血;
(三)负责血液预订工作;
(四)负责输血相关免疫血液学检测;
(五)参与推动自体输血等血液保护及输血新技术;
(六)参与特殊输血治疗病例的会诊,为临床合理用血提供咨询;
(七)参与临床用血不良事件的调查;
(八)根据临床治疗需要,参与开展血液治疗相关技术;
(九)承担医院交办的有关临床用血的其他任务。

第六条 医院加强临床用血管理,建立并完善管理制度和工作规范,并保证落实。
第七条 医院只能使用卫生行政部门指定血站提供的血液。如因科研需要用血报省卫生厅核准。
第八条  医院积极配合血站建立血液库存动态预警机制,保障临床用血需求和正常医疗秩序。
第九条 医院科学制订临床用血计划,建立临床合理用血的评价制度,提高临床合理用血水平。
第十条 医院接收血站发送的血液后,应当对血袋标签进行核对,做好登记;并按不同品种、血型和采血日期(或有效期),分别有序存放于专用储藏设施内。
血袋标签核对的主要内容是:
(一)血站的名称;
(二)献血编号或者条形码、血型;
(三)血液品种;
(四)采血日期及时间或者制备日期及时间;
(五)有效期及时间;
(六)储存条件。
禁止使用血袋标签不合格的血液。
第十一条 医院在输血前应进行严格查对。

第十二条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范,严格掌握临床输血适应证,根据患者病情和实验室检测指标,对输血指证进行综合评估,制订输血治疗方案。
第十三条 医院建立临床用血申请、审批制度。
同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血。
以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。
第十四条 在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经院领导或者授权的负责人批准后,可以立即实施输血治疗。
第十五条 医院积极推行节约用血的新型医疗技术。
适时开展自体输血技术,建立并完善管理制度和技术规范,提高合理用血水平,保证医疗质量和安全。
第十六条 医院积极推行成分输血,保证医疗质量和安全。
第十七条 医院加强无偿献血知识的宣传教育工作,规范开展互助献血工作。
第十八条 医院根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后,应当积极救治患者,及时向医教科、护理部报告,并做好观察和记录。
第十九条 医院制订应急用血工作预案,应急用血必须及时向医院职能部门报告,10日内将情况报告县级卫生行政部门。
第二十条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。
第二十一条 医院建立培训制度,加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训,将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。
第二十二条 医院建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

第二十三条 医务人员违反临床用血管理规定,按我院医疗质量考核标准进行处罚。构成犯罪的,移交司法机关,依法追究刑事责任。

第二十四条 本制度自2012年8月1日起施行。原来与本办法相关的管理规定废止。

十八、医院信息安全管理制度

一、计算机设备管理制度 

1、计算机的使用者要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作环境,禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。 

2、非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时,必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修,须经医院信息部门负责人批准。 

3、严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法。 任何人不允许带电插拨计算机外部设备接口,计算机出现故障时应及时向电脑管理人员报告,不允许私自处理或找非本单位技求人员进行维修及操作。     

二、操作员安全管理制度 

(一)操作代码(工号)是进入各类应用系统进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置;

(二)系统管理操作代码的设置与管理

1、系统管理操作代码必须经过医院授权取得; 

2、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护,负责一般操作代码的生成和维护,负责故障恢复等管理及维护; 

3、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作,必须有其上级授杈; 

4、系统管理员不得使用他人操作代码进行业务操作; 

5、系统管理员调离岗位,上级管理员(或相关负责人)应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码;

(三) 一般操作代码的设置与管理 

1、一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成,应按每操作用户一码设置。 

2、操作员不得使用他人代码进行业务操作。 

3、操作员调离岗位,应及时报告系统管理员注销或者更改其代码权限。

4、操作员不得在不同电脑上同时登陆医院操作系统(特殊情况除外)。在不使用医院系统的时候务必及时退出(下线)。

三、密码与权限管理制度 

1、密码设置应具有安全性、保密性,不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据安全的控制代码,也是保护用户自身权益的控制代码。密码包括用户密码和操作密码,用户密码是登陆系统时所设的密码,操作密码是进入各应用系统的操作员密码(医院信息系统的密码是没有分别设置的)。密码设置不应是名字、生日,重复、顺序、规律数字等容易猜测的数字和字符串。 

2、密码应定期修改,间隔时间不得超过一个月,如发现或怀疑密码遗失或泄漏应立即修改,并在相应登记簿记录用户名、修改时间、修改人等内容。

3、有关密码授权工作人员调离岗位,有关部门负责人须指定等人接替并对密码立即进行修改或删除用户,同时在“密码管理登记簿”中登记。 

4、运行维护部门需指定专人负责计算机病毒的防范工作,建立本单位的计算机病毒防治管理制度,经常进行计算机病毒检查,发现病毒及时清除。

5、营业用计算机未经有关部门允许不准安装其它软件、不准使用来历不明的载体(包括软盘、光盘、移动硬盘等)。 

6、机房与工作站区严禁吸烟、吃东西(特别是液体食物)、会客、聊天等。不得进行与业务无关的一切活动。严禁携带液体和食品进入机房,严禁携带与上机无关的物品,特别是易燃、易曝、有腐蚀等危险品进入机房。

7、机房工作人员严禁违章操作,严禁私自将外来软件带入机房使用。

8、严禁在通电的情况下拆卸,移动计算机等设备和部件。

9、定期检查机房消防设备器材。 

10、机房内不准随意丢弃储蓄介质和有关业务保密数据资料,对废弃储蓄介质和业务保密资料要及时销毁(碎纸),不得作为普通垃圾处理。严禁机房内的设备、储蓄介质、资料、工具等私自出借或带出。 

11、主机设备主要包括:服务器、路由器、交往机和业务操作用PC机等。在计算机机房中要保持恒温、恒湿、电压稳定,做好静电防护和防尘等项工作,保证主机系统的平稳运行。服务器等所在的主机要实行严格的门禁管理制度,及时发现和排除主机故障,根据业务应用要求及运行操作规范,确保业务系统的正常工作。 

12、定期对空调系统运行的各项性能指标(如风量、温升、湿度、洁净度、温度上升率等)进行测试,并做好记录,通过实际测量各项参数发现问题及时解决,保证机房空调的正常运行。 

13、训算机后备电源(UPS)除了电池自动检测外,每年必须充放电一次到两次。 

14、计算机及系统运行中发现问题请及时向管理员报告,及时处理并登记。管理员处理时限过长或者无信息回馈,影响正常操作请向分管领导投诉。